메디칼타임즈=문성호 기자위식도역류질환(GERD, Gastroesophageal reflux disease) 치료를 받아도 증상이 개선되지 않는 이른바 '불응성 위식도역류질환' 환자들이 최근 증가하고 있다.서구화된 식습관과 음주, 흡연 등이 요인과 함께 위식도역류질환 환자가 늘어난 탓이다.내시경 검사 결과, 우리나라 국민 100명 중 7~9명은 미란성(ERD)와 비미란성(NERD)를 포함한 포괄적 의미의 GERD를 겪고 있다는 통계까지 나올 정도다.전승민 부산 명지내과의원 원장29일 전승민 부산 명지내과의원 원장은 "서구권에서 흔하게 나타났던 위식도역류질환이 식습관 등의 영향으로 한국에서도 환자가 늘어나고 있다"고 평가했다. 여기서 전승민 원장이 주목한 것은 식도염을 동반한 환자가 증가하는 동시에 젊은층에서 약을 써도 개선효과를 보이지 않는 환자가 늘어나고 있다는 점이다. 과거에는 10명 중 1명 정도만 불응성이었다면 지금은 3~4명 정도로 관찰되는 데다 낮에는 괜찮다가 야간에 심해지는 야행성 불응성 환자도 종종 보인다는 것이 전승민 원장의 개인적 견해다.그렇다면 불응성 GERD 치료가 까다로운 이유는 무엇일까.전승민 원장은 "불응성 환자들은 야간에 증상을 호소하는 경우가 많고, 속 쓰림 등 전형적인 증상이 아닌 비전형적 증상을 겪는 사례도 많다. 대표적으로 LPRD라 불리는 역류성 후두염 증상인데, 잔기침, 목쉼, 목의 이물감 등이다"라며 "GERD 중에서도 LPRD는 가장 약물 반응이 나타나지 않는 영역이어서 의료진 사이에서 최대 이슈로 꼽힌다"고 설명했다. 그나마 P-CAB(Potassium Competitive Acid Blocker, 칼륨 경쟁적 위산분비 차단제)의 등장으로 약물 치료 범위가 더 넓어졌다. 기존에는 PPI(Proton Pump Inhibitor, 프로톤펌프억제제) 약제만 썼다면 PPI로 치료가 되지 않을 경우 P-CAB을 쓰는 치료 방식이 통용되고 있다는 것이다. 전승민 원장은 "P-CAB의 장점은 프로톤 펌프에서 활성·비활성과 관계없이 바로 작용해 빠르게 효과가 나타난다는 점이다. 또 식사와 무관하게 복용할 수 있고 반감기가 길다"며 "PPI의 반감기도 24시간이지만 실제로 효과가 이어지는 시간은 18~20시간 정도여서 야간에 증상이 발현되는 경우가 있다"고 말했다. 다만, P-CAB이 장기 안전성 데이터가 없다는 점은 약물 치료의 단점으로 꼽았다. 그는 "아직은 P-CAB을 우선 순위로 쓰기보다 그동안의 처방 경험을 살려 PPI 이후에 단계적으로 쓰고 있다"며 "아무래도 치료를 오래 하다 보면 안전성이 확실한 약을 쓰게 될 수밖에 없다. P-CAB을 쓰다가 증상이 호전되면 다시 PPI로 교체하기도 한다"고 말했다. P-CAB의 강력한 위산 억제 효과가 걸림돌이 되기도 한다. 전승민 원장은 "프로톤 펌프를 억제함으로써 반대급부적으로 나타날 수 있는 부작용이 있는데, P-CAB이 강력하게 효과를 발휘하다 보니 환자들이 소화 장애를 호소하는 경우를 개인적으로 경험했다"며 "위산은 음식물 분해와 영양 성분을 흡수할 때 필요한 요소이기 때문이다. 따라서 P-CAB 활용 시 소화 촉진제를 함께 써야하는 단점도 있다"고 부연했다. 마지막으로 전승민 원장은 위식도역류질환 가이드라인에 제시된 기간과 실제 치료 기간에 괴리가 있다는 점에서 개선해야 한다는 의견도 함께 제시했다.전승민 원장은 "가이드 상으로는 치료 기간을 8주, 12주를 기준으로 보는데, 실제 불응성 환자 중에는 12주나 8주째 완전히 치료되는 경우가 거의 없다"며 "불응성은 객관적으로 정형화할 기준이 없다보니 별도 가이드라인을 마련하기 힘든 점도 있다. 따라서 1차 평가 후 의료진 소견에 따라 불응성으로 판단되면 추가로 처방 가능한 급여 기준 상의 개선이 필요하다"고 전했다.

메디칼타임즈=원종혁 기자 소화기질환 분야 '프로톤펌프차단제(PPI)' 처방이 늘면서 부작용 이슈가 지적되고 있다. 과다처방에 따른 주요 부작용으로 골절 및 감염증, 지역사회 획득 폐렴 등이 문제로 거론됐는데, 처방을 감량하자 이러한 문제들은 유이하게 줄어든 것으로 나타났다. 올해 미국소화기학회 연례학술대회(DDW)에서는 '부적절한 PPI 제제 처방 실태'를 지적하는 임상 연구논문이 19일 구연 발표됐다(초록번호 458). 미국 보건통계센터(National Center for Health Statistics) 조사 결과를 보면, 1998년 당시 응급실을 방문해 PPI를 처방받은 환자 비율이 1.6% 수준이었던데 반해 2015년 7.6%로 5배 가까이 급증한 것으로 나타났다. 관건은 단순 처방 환자수가 증가했다는 것보다 남용에 따른 부작용 사례가 많다는 것이다. 주요 부작용은 골다공증성 골절 및 클로스트리디움 디피실 감염(Clostridium difficile Infection, CDI), 지역사회 획득성 폐렴(community-acquired pneumonia), 비타민B12 결핍 등이 문제로 보고됐다(Ther Adv Drug Saf. 2017;8: 273-297). 발표를 맡은 베일러의대 Chiemeziem Eke 교수는 "일차 의료기관에서 PPI 처방의 77%가 과잉처방되는 것으로 나타났다"며 "다행인 것은 조사기간 증가율은 어느정도 둔화됐다는 것"이라고 밝혔다. 이번 PPI 처방 연구는, 일차의료기관의 내과 전문의를 대상으로 장기간 사용 실태에 대한 인식을 조사했다. 부가적으로 의무기록을 활용해 근거 기반 가이드라인에 맞춰 PPI 처방을 줄이는 작업을 시행했다(Can Fam Physician. 2017;63:354-364). 연구를 살펴보면, PPI 처방 전략은 치료 2주간 격일 또는 4일 간격으로 감량을 시행했다. 다만 바렛식도(Barrett's esophagus)를 비롯한 중증 식도염, 졸린거 엘리슨 증후군(Zollinger-Ellison syndrome), 역류성 식도염에 소화성 협착(peptic stricture), 위장관 궤양성 출혈 병력, 출혈 위험인자를 가진 비스테로이드성소염진통제(NSAID) 장기 복용자 등에서는 PPI 사용 중단을 고려했다. 이상증세가 나타난 환자에서는 PPI에서 H2 길항제로 변경해 관리하거나 제산제 사용을 비롯한 체중감량, 식이습관 변경, 수면시 머리를 높이는 방식 등 비약물학적인 치료를 권고했다. 그 결과, PPI 처방은 6만6261례에서 5만5322례로 16%가 줄었다. 특히 불피요한 과잉 처방과 관련해 77%에서 52%로 낮아진 것이다. 연구팀은 "부적절한 PPI 처방 사례의 65%는 위식도역류질환(GERD)과 관련이 있었고 이어 NSAID 예방요법에 8.5%, 소화불량 8.1% 순으로 나타났다"고 보고했다. 이어 "이번 결과를 바탕으로 부적절한 처방의 주요 원인을 분석해 레지던트 교육자료를 만들 예정"이며 "향후 PPI 제제에서 H2 길항제로 전환하는 전략과 불응성 GERD 환자에서 응급 임피던스 산도검사(ambulatory pH impedance test)를 평가할 계획"으로 전했다. 한편 이번 발표에서 "PPI 감량 전략에 환자 만족도를 조사하지 않았지만 진료 경험상 긍정적인 답변과 부정적 응답은 반반이었다"며 "PPI를 너무 적게 사용하는 것에도 문제는 있다"고 평가했다. 특히 아스피린이나 NSAID를 장기 복용하는 환자에서는 궤양 및 상부위장관 출혈 위험에 노출될 수 있기 때문이다. 따라서 연구팀은 "일반적으로 PPI 제제는 안전성과 좋은 내약성을 가지는 것으로 나타난다"며 "잘 복용하던 환자에서 이상반응을 우려해 중단할 이유는 없다"고 덧붙였다. 이런 가운데 국내에서도 PPI 제제의 부작용 관리의 필요성이 나오고 있다. 연세의대 안상훈 교수(소화기내과)는 "PPI제제는 소화기내과 전반으로 많이 처방되고 있는 약물"이라면서 "하지만 부작용, 이상반응 등의 관리에 대해서는 소홀한게 사실이고, 좀 더 정확하게 말하면 관심이 부족하다. 많이 처방되고 있는 만큼 어떤 부작용이 나타나는지 철저한 관리가 필요하다"고 강조했다.